Implantologie
Historischer Abriß
Das Ersetzen von Zähnen mittels in
den Kieferknochen eingebrachter Metallteile ist keine Erfindung der
Neuzeit. Schon im alten Ägypten der Pharaonen, so belegen Funde,
wurden Zähne mit Hilfe eiserner Nägel im Kieferknochen
ersetzt - und obwohl Eisen ganz sicher nicht mundbeständig ist,
fand dennoch mitunter auch eine Osseointegration statt, eine
knöcherne Einheilung.
Funde bei den Maya in Mittelamerika belegen, wie versucht wurde, in die
leere Alveole zahnwurzelförmige Halbedelsteine einzusetzen.
Vom Anfang des 19. Jahrhunderts n. Chr. ist eine Beschreibung erhalten,
wie man versucht hatte, ein kegelförmiges Goldröhrchen in
einer leeren Alveole einheilen zu lassen. Es blieb beim Versuch.
Im Jahre 1939 gelang es Strock an der Harvard University, eine Schraube
aus Chrom- Kobalt- Molybdän- Legierung fest im Kieferknochen zu
verankern. (Aus dieser Legierung besteht noch heute die Metallbasis von
Modellgußprothesen oder auch das Gerüst von
Nichtedelmetallegierungsbrücken.) Die meisten zu Beginn des 21.
Jahrhunderts verwendeten Implantate weisen eine Schraubenform auf, der
Wurzelform des natürlichen Zahnes nachempfunden.
Dennoch mußte die Implantologie noch einige Umwege gehen, bis sie schließlich wieder bei der Schraubenform anlangte:
In den Jahren von 1960 bis 1990 versuchte man, nadelförmige
Implantate einzusetzen, deren Oberfläche sich schließlich
als zu gering erwies, um dauerhafte Stabilität zu
gewährleisten. Das Gegenteil hiervon, Extensionsimplantate mit
sehr großer Oberfläche aus Keramik wurden im Knochen in
einem präparierten Schlitz vertikal versenkt. Die dahinterstehende
Vorstellung war, den Kaudruck möglichst breit im Knochen zu
verteilen. In vielen Fällen aber führte diese Implantatform
zur nachfolgenden Knochenschrumpfung, so daß sich das Implantat
breit in der Mundhöhle exponierte, und auch die angeblich
ähnliche mineralische Zusammensetzung des Knochens führte oft
nicht zur befriedigenden knöchernen Einheilung des
Keramikmaterials.
Auch die Außenseitermethode des subperiostalen Implantates
führte nur sehr selten zu belastbaren Langzeiterfolgen: Unter der
Knochenhaut wurde wie mit einem Greifer der Unterkiefer teilweise
"bandagiert", das angehobene Periost sollte die Bandage
schließlich knöchern umschließen lassen.
Die Verwendung des Werkstoffes Titan als nur sehr selten
allergenes und gut osseointegrierbares Metall und die
Rückbesinnung auf die Schraubenform führten schließlich
zu statistisch guter Vorhersagbarkeit für Langzeiterfolge beim
Ersetzen verlorengegangener Zähne.
Erfolgsaussichten
Der Markt der Anbieter für Implantate und chirugische
Instrumente zu deren Einbringen in den Knochen ist groß,
unübersichtlich und hart umkämpft. Daher ist es naheliegend,
wenn in einschlägigen Werbeprospekten für Zahnärzte und
Patienten mit Erfolgsaussichten nahe 100% geworben wird.
Abhängig davon, ob es sich um ein offen oder gedeckt einheilendes
System handelt, muß man jedoch bei einem offenen Einheilen (d.h.,
das Implantat wird in der Einheilphase nicht von Schleimhaut bedeckt,
sondern ist mit Abdeckschraube versehen in der Mundhöhle
exponiert und muß dementsprechend vom Patienten saubergehalten
werden, aber ein Zweiteingriff zu dessen Freilegung ist nicht
erforderlich) von einer primären Mißerfolgsquote von etwa 15%
ausgehen. Meistens erfolgt dann trotz vorhandener intraoperativer Primärstabilität keine Osseointegration und das
Implantat wird bindegewebig eingescheidet, so daß es zum
Kontrolltermin mit der Pinzette herausgenommen werden kann.
Sollte die Osseointegration problemlos erfolgt sein, ist dann innerhalb
der nächsten 10 Jahre mit einer Spätverlustquote von 8%
zu rechnen aus den verschiedensten Gründen, meistens aber durch
eine Periimplantitis - das Implantat verliert durch entzündliche
Prozesse, ähnlich der "Parodontose" am natürlichen Zahn seine
knöcherne Befestigung. (Eigene Beobachtungen und Praxisstatistik)
Wenn aber dieser Krankheitsprozeß am Zahn mit einer immer
stärkeren Lockerung einhergeht, so erfolgt beim Implantat hingegen
der Verlust schlagartig - die Schraube verliert ihren Halt im Knochen
und fällt heraus. Der Zahn ist im Gegensatz zum Implantat im
Kieferknochen bindegewebig aufgehängt und daher immer leicht
beweglich, das Implantat hingegen ist günstigenfalls fest
verschraubt und knöchern eingeheilt und somit nicht beweglich wie der natürliche Zahn.
(Diese unterschiedlichen anatomischen Gegebenheiten machen es
erforderlich, Brücken niemals zwischen Implantat und Zahn als
Pfeiler zu planen. Die Brücke muß immer vollständig
zahn- oder implantatgetragen sein! Für Implantate zur
Stabilisierung herausnehmbarer Prothesen gilt dies aber nicht, jene
können problemlos auf vorhandenen Zähnen und Implantaten
zugleich abnehmbar fixiert werden.)
Gedeckt einheilende Implantate haben aufgrund der bakterienfreien
Umgebung zur Einheilung naturgemäß eine höhere
primäre Erfolgsquote, dementsprechend aber eine höhere
Spätmißerfolgsquote, denn irgendwann müssen sie ja
freigelegt und mit der Suprakonstruktion versehen werden. Es gibt
tatsächlich Patienten, deren Körper sich zu weigern scheint,
das Implantat zu akzeptieren - welche Faktoren hierbei im Einzelfall
eine Rolle spielen, wird sich nicht in jedem Fall bei einem
Mißerfolg klären lassen. Die natürliche individuelle
Bakterienzusammensetzung spielt hierbei eine wichtige Rolle, es hat
aber wenig Sinn, diese zeitweilig durch Antibiotikagabe verändern
zu wollen, denn kurz nach dem Absetzen des Medikamentes sind die
unerwünschten Bakterien wieder da. Eine Chance zur dauerhaften
günstigen Beeinflussung der Mundflora bietet allein die
individuell erarbeitete effektive Bürsttechnik!
Unbedingt erwähnt werden muß noch, daß zwei wichtige
Gründe die primäre Mißerfolgsquote auf ca. 35% hochschnellen lassen: Rauchen und Diabetes mellitus Typ II.
Gerade bei einem nicht optimal eingestellten Diabetiker sollte von einer Implantatbehandlung abgesehen werden.
Eine ungünstige Knochenstruktur, insbesondere bei Vorliegen von
Osteoporose beeinträchtigen ebenso die Erfolgsaussichten.
Bestrahlter Kieferknochen oder eine Therapie mit Bisphosphonaten
stellen absolute Kontaindikationen für das Einsetzen von
Implantaten dar. Eine routinemäßige internistische
Vorabuntersuchung ist aber vor der Durchführung einer
Implantatbehandlung nicht erforderlich, es genügt die
sorgfältig erhobene Anamnese.
Indikationen für eine Implantatbehandlung
Nahezu jeder verlorengegangene Zahn kann mittels
implantatgetragenem Zahnersatz ersetzt werden. Allerdings wäre
dies
nicht immer sinnvoll im Hinblick auf den chirurgischen und
prothetischen Aufwand, und es bleibt andererseits festzuhalten,
daß es nie eine
absolute Indikation für eine Implantatversorgung gibt. Jede
Situation kann auch konventionell gelöst werden.
Ohne Anspruch auf Vollständigkeit sollen hier einige Beispiele für typische Indikationen und Kontraindikationen erläutert werden:
- Eine Lücke zwischen zwei überkronungswürdigen,
möglicherweise bereits wurzelgefüllten Zähnen kann, von
Ausnahmen abgesehen, wirtschaftlicher, effektiver und schneller durch
eine Brücke versorgt werden als durch eine implantatgetragene
Einzelkrone.
- Eine Lücke zwischen zwei gesunden Zähnen hingegen wird
statt dessen eher für eine Implantatversorgung in Betracht kommen.
- Bei ausreichendem Knochenangebot
in Breite und Höhe wird eine Implantatversorgung eher in Betracht
kommen als eine Brückenversorgung oder herausnehmbarer Zahnersatz:
Im Unterkiefer wird die verfügbare Knochenhöhe durch den im
Kieferknochen verlaufenden N. alveolaris inferior limitiert, der auf
keinen Fall verletzt werden darf, im Oberkieferseitenzahnbereich durch
die Ausdehnung der Kieferhöhle. Manchmal wird die Kieferhöhle
nur noch durch eine papierdünne Knochenlamelle zur Mundhöhle
hin bedeckt, insbesondere dann, wenn schon länger der zu
ersetzende Zahn fehlt. Soll bei einer vorliegenden Freiendlücke
dort implantiert werden, muß zeitgleich oder zuvor Knochen in der
Kieferhöhle aufgebaut werden (Sinuslift). Handelt es sich jedoch
um eine Zwischenlücke, d.h., der dahinter sich befindliche Zahn
ist noch vorhanden, wäre ein Sinuslift ungleich schwieriger, und es
bestünde die Gefahr, die Blutversorgung des dahinter liegenden Zahnes zu
beschädigen. Eine Brücke erscheint dann oftmals als die
bessere Alternative.
- Eine einseitige Freiendlücke, insbesondere im Unterkiefer, stellt wohl die wichtigste Indikation
für eine implantatgetragene Brücke überhaupt dar. Die
ins Leere beißenden antagonistischen Zähne im Gegenkiefer
bedürfen der Abstützung, die durch eine herausnehmbare
Prothese nur ungenügend gewährleistet werden kann, da der
Prothesensattel nach distal (nach hinten) nur schleimhautgelagert
ist und beim Kauen einsinkt. Rasch führt diese Druckbelastung zur
weiteren Knochenschrumpfung unter dem Sattel und zum Kippeln der
Prothese.
- Eine funktionell schlechte totale Unterkieferprothese kann in
implantologischer Minimalversorgung mit zwei implantatgetragenen
Kugelköpfen auf dem Kieferkamm herausnehmbar befestigt werden. Da
bei einer totalen Oberkieferprothese die Saughaftung oft besser ist,
wird diese Variante im Oberkiefer seltener zur Anwendung kommen, sie
ist aber prinzipiell auch dort möglich. Mehr Halt bieten vier
Implantate zur Fixierung einer Prothese, die alle zwischen den
Austrittspunkten der Nn. alveolares inferiores eingesetzt werden, um
auch beim geschrumpften, zahnlosen Unterkiefer mehr Knochenhöhe
für die Befestigung der Implantate zur Verfügung zu haben.
Knochenaufbau beim stark atrophierten Unterkiefer ist mit en- bloc-
Eigentransplantaten möglich, die nur sehr langsam schrumpfen.
- Sollen beim zahnlosen Patienten Ober- und Unterkiefer komplett mit
festsitzendem Zahnersatz versorgt werden, so stellt dies eine
implantologische Maximalversorgung dar. Für den Halt der
zirkulären Brücke als Suprakonstruktion werden im Oberkiefer
mindestens 8 Implantate benötigt, im Unterkiefer 6 Implantate.
Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen
Es muß an dieser Stelle unbedingt darauf hingewiesen werden,
daß die gesetzlichen Krankenkassen zwar sich an den Kosten von
implantatgetragenem Zahnersatz beteiligen, jedoch nur in der Höhe
des Festzuschusses für eine konventionelle Versorgung. Das Setzen
der Implantate selbst wird, von seltenen Ausnahmen abgesehen, nicht
bezuschußt. Für die festsitzende implantatgetragene
Zahnersatzversorgung beider Kiefer gewährt die gesetzliche
Krankenkasse also nur den Festzuschuß für totale Prothesen.
Operative Durchführung der Implantation und Eigenschaften von implantatgetragenem Zahnersatz
Eine exakte Planung und Auswahl der geeigneten Implantatform ist
für den Behandlungserfolg unerläßlich. Neben
konventioneller Röntgentechnik zur Bestimmung des Knochenangebotes
kann auch die dreidimensionale Darstellung des Kieferknochens mittels
digitaler Volumentomographie zum Einsatz kommen. Bohrschablonen, auch
computergestützt angefertigt, minimieren das Risiko von
Nervverletzungen bei maximaler Ausnutzung der Knochenhöhe bis zum
Alveolarkanal im Unterkiefer.
Dennoch muß, vereinfacht ausgedrückt, für schrauben-
oder kegelförmige Implantate zunächst in Lokalanästhesie ein Loch im Knochen
präpariert werden, in welchem das Implantat primärstabil
verankert wird, entweder verschraubt oder verbolzt. Eine
nicht vorhandene Primärstabilität läßt eine
knöcherne Einheilung kaum erwarten.
Um die Einschubrichtung mehrerer Implantate nicht zu stark divergieren
zu lassen, leistet eine Bohrschablone gleichsam gute Dienste. Erfordert
die chirurgische Situation, daß die Implantate dennoch
stärker zueinander geneigt in den Kieferknochen eingebracht werden
müssen, können abgewinkelte Sekundärteile die Neigung
ausgleichen.
Die Einheilzeit
bis zur erfolgreichen Osseointegration beträgt bei
schraubenförmigen Implantaten mindestens 4 Monate, besser aber
sollten 6 Monate abgewartet werden.
In dieser Zeit dürfen die Implantate nicht belastet werden; dies
würde ziemlich sicher zum Mißerfolg führen. Auch eine
Kunststoffprothesenbasis sollte keinesfalls die Implantatköpfe
berühren, weshalb in den ersten 2 Wochen nach Implantation eine
Prothese nicht getragen werden darf. Dies ist insbesondere dann
problematisch, wenn die Prothese Zähne im Frontbereich ersetzt und
wirft die Frage nach der Zumutbarkeit auf, 2 Wochen ohne
Frontzähne auskommen zu müssen.
Auch danach darf die Prothesenbasis die Implantate nicht berühren,
weshalb sie großzügig ausgeschliffen werden muß, was
wiederum den bisher gewohnten Tragekomfort massiv beeinträchtigen
kann. Gedeckt einheilende Implantate sind hierbei von Vorteil, da die
sie bedeckende Schleimhaut eine Polsterungsfunktion zur Prothesenbasis
übernehmen kann.
Da nach
Zahnextraktion im allgemeinen zunächst 6 Monate der Knochenheilung
abgewartet werden müssen, bevor man implantiert, ist nach
Zahnverlust bei gewünschter Implantatversorgung mit einer
Gesamtbehandlungsdauer bis zum Abschluß der Suprakonstruktion von
etwa einem Jahr zu rechnen. Auch dieser Umstand sollte in die Überlegungen zu einer Implantatversorgung einfließen.
Wie schon erwähnt, bedürfen Implantate einer effektiven und
exakten Pflege, einer individuell erarbeiteten Bürsttechnik,
sollen sie nicht dem entzündlichen Befestigungsverlust
anheimfallen. Aufrgrund der rauhen Oberfläche des Bereiches der
Knochenanlagerung sind Bakterien von dieser Oberfläche schwerer zu
entfernen, als etwa der Biofilm auf der Zahnwurzeloberfläche, so
daß eine Periimplantitis schwieriger zu therapieren ist, als
entzündlicher Knochenverlust am natürlichen Zahn.
Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen sind auch bei
Entzündungsfreiheit und schon lange andauernder Stabilität
der Implantate im Kieferknochen unerläßlich.
Dem manchmal an uns herangetragenen Wunsch nach einer
abschließenden und definitiven Versorgung, die weitere
Zahnarztbesuche ein für allemal überflüssig machen soll,
kann auch mit einer Implantatversorgung in keiner Weise entsprochen
werden!
Bei fest eingeheilten und mit funktionierender Suprakonstruktion
versehenen Implantaten soll sich ähnlich wie bei natürlichen
Zähnen ein sehr feines Tastempfinden einstellen - bei
natürlichen Zähnen sind dafür die im Zahnhalteapparat
befindlichen Rezeptoren verantwortlich, die die Dehnung der elastischen
Fasern registrieren - bei fest im Knochen und damit nicht beweglich
verankerten Implantaten sollen Rezeptoren im Knochen die mechanische
Knochenspannung registrieren, vermutlich mittels piezoelektrischer
Effekte, wie in bestimmten Keramiken.
Insbesondere bei Einzelimplantaten kann es vorkommen, daß sich
das verschraubte Sekundärteil auf dem Implantat lockert, vor allem
dann, wenn es mit einem zu geringen Drehmoment auf dem Implantat
verschraubt wurde. Auch ein Drehmomentschlüssel bietet nicht
unbedingt eine Gewähr dafür, daß eine spätere
Lockerung ausgeschlossen ist, denn die Widerstandskraft gegen eine
absolut unerwünschte Drehung des eingeheilten Implantates in der
Alveole ist individuell verschieden.
Ist es zu einer Lockerung gekommen, muß zumeist die
Suprakonstruktion erneuert und auch das Sekundärteil
ausgewechselt werden. Auf den Sekundärteilen verschraubte
Suprakonstruktionen mögen hierbei etwas reparaturfreundlicher
sein, als zementierte, sie sind aber wesentlich aufwendiger
herzustellen und lösen sich ihrerseits vom Sekundärteil viel
häufiger als zementierte, so daß letztere viel öfter
angewendet werden, auch wenn deren Austausch mit einer Neuanfertigung
einhergehen mag.
Sofortbelastung, Sofortimplantation
Glaubt man den Anbietern der verschiedenen Implantatsysteme, sollen manche von ihnen es ermöglichen, sofort nach der Implantation belastbar
zu sein. Erreicht werden soll dies durch die schnellstmögliche Verblockung
mehrerer Implantate, die sich dann gegenseitig stabilisieren. Dazu ist
festzustellen, daß kein Implantatsystem die biologische Dauer der
knöchernen Einheilung überlisten kann. Eine Sofortbelastung
mag nicht in jedem Fall den Mißerfolg nach sich ziehen, doch
trotz zwingend notwendiger hoher Primärstabilität ist das
Risiko eines Mißerfolges natürlich höher, als wenn die
Osseointegration in unbelastetem Zustand abgewartet wird. Keinesfalls
aber ist die Sofortbelastung für Einzelimplantate geeignet.
Mit höherer Mißerfolgsquote ist auch die Sofortimplantation unmittelbar nach der Zahnextraktionbehaftet.
Reicht die Knochenbreite aus, kann beispielsweise ein
Frontzahn entfernt und im dahinter liegenden Knochen in einer Sitzung
implantiert werden, wobei die leere Extraktionsalveole mit
Knochenersatzmaterial aufgefüllt werden muß. Bei einer
Einheilzeit von 6 Monaten reduziert sich
die Gesamtbehandlungsdauer um ein halbes Jahr. Dazu muß aber
festgestellt werden, daß bei dieser Vorgehensweise das Implantat
zwangsläufig etwas außerhalb des für die prothetische
Suprakonstruktion günstigsten Platzes eingesetzt wird, was mit
einer Übermodellation der Krone ausgeglichen werden muß, die
aufgrund ihres dann ästhetisch notwendigen, jedoch
ungünstigen Emergenzprofiles schwieriger zu reinigen sein
wird.
Letzterem Problem zu begegnen wurde mit einer Außenseitermethode
versucht: Die Wurzel des extrahierten Zahnes wurde in eine exakt
gleiche Titanform überführt, die bereits einen Tag
später in die noch frische Alveole eingesetzt und mittels
Schienung fixiert wurde. Voraussetzung dafür aber sind eine
unbeschädigte knöcherne Alveole, eine unbeschädigte
Zahnwurzel und Entzündungsfreiheit in der Alveole. Unter diesen
Voraussetzungen aber erhebt sich sofort die Frage, weshalb dann der
Zahn überhaupt entfernt werden mußte!
Basal osseointegrierte Implantate, Abkehr vom Werkstoff Titan
Nicht alle Situationen lassen sich mit schraubenförmigen
Implantatsystemen beherrschen. Insbesondere bei Vorliegen starker
Knochenschrumpfung lassen sich schraubenförmige Implantate nicht
mehr stabil verankern. Somit gewinnt in diesen Fällen die Idee der
Kaudruckverteilung auf eine größere Fläche wie bei den
Extensionsimplantaten der 1980er Jahre wieder an Bedeutung. Im
Unterschied zu letzteren aber sind die einzubringenden
Metallblätter aus Titan nicht senkrecht, sondern waagerecht
angeordnet und werden in seitlich angebrachte Knochenschlitze in den
Kieferknochen geschoben, auch beispielsweise über und unter dem
Alveolarkanal zugleich, falls nötig. Die chirurgischen Methoden
hierfür unterscheiden sich grundlegend von denen für
schraubenförmige Implantate und bedürfen vor ihrer Anwendung
einer Spezialfortbildung ausschließlich für dieses
System.
Da auch der Werkstoff Titan Ionen abgibt, die im Blut von
Implantatträgern nachweisbar sind, auch wenn es sich nicht um ein
Schwermetall handelt, gibt es Bestrebungen, andere Werkstoffe
anzuwenden, trotz negativer Erfahrungen aus den 1980er Jahren:
Implantate aus Zirkonoxidkeramik sind in der Erprobung.
Aktueller Stand der Implantologie in Deutschland im Jahre 2013
Unabhängige Statistiken geben für das Jahr 2006 eine
Zahl von etwa 500.000 gesetzten Implantaten für Deutschland an,
weltweit würden jährlich mehrere Millionen gesetzt.
Angaben bedeutender Hersteller zufolge aber stagniert das Wachstum in Deutschland inzwischen auf hohem Niveau.