Kronen und Brücken aus Nichtedelmetallegierungen
Über Jahrhunderte hinweg waren
Restaurationen aus Gold und hochgoldhaltigen Legierungen allein in der
Lage, dem schwierigen Milieu der Mundhöhle über eine
ausreichend lange Zeit zu widerstehen. Ihre Verarbeitung orientierte
sich zunächst am Goldschmiedehandwerk, gehämmerte
Goldfüllungen aus Blattgold, gelötete Ring- Deckel- Kronen,
die mit einem Bleihammer erst beim Eingliedern ihre endgültige
Form erhielten, Brücken, deren Spannweite auch erst hierbei
endgültig festgelegt wurde, waren üblich. Zahnfarbige
Verblendungen im sichtbaren Bereich wurden aus vorgeschliffenen
Keramikschalen gefertigt, die in die Fassung der Krone eingepaßt
wurden wie ein Brilliant am Ring.
Wer es sich leisten konnte, ließ sich sogar ganze Prothesenbasen
aus Gold fertigen, wie beispielsweise George Washington, dessen
Unterkieferprothese noch heute im Smithsonian National Museum of
American History, Washington D.C., aufbewahrt wird. Der Comiczeichner
Carl Barks erwähnt als Familienerbstück ein goldenes
Gebiß, welches dem jungen, noch mittellosen Dagobert Duck
mitgegeben wurde, als er in die Welt hinauszog.
Die hohen Materialkosten limitierten jedoch stets die Anwendung von
Goldlegierungen für zahnärztliche Restaurationen. (Amalgam als
Füllungswerkstoff wurde bereits im Artikel 4/2012 beschrieben.)
Silber- Palladium- Legierungen waren lange Zeit eine preiswerte
Alternative für Goldlegierungen; mittlerweile sind die
Preisunterschiede nicht mehr sehr groß.
Sollen beispielsweise 12-14- gliedrige Brücken angefertigt werden,
so ermöglicht heute die Verwendung von preiswerten
Nichtedelmetallegierungen eine erhebliche Kostenersparnis. Obzwar der
Eingliederung von festsitzendem Zahnersatz, wann immer es möglich
ist, der Vorzug gegeben werden sollte, wurden in den letzten 20 Jahren
im deutschen Gesundheitswesen die Leistungen der Gesetzlichen
Krankenkassen hierfür immer mehr eingeschränkt. Hauptgrund
ist neben hohen primären Kosten wohl auch die Tatsache, daß
beispielsweise bei einer zirkulären Brücke über den
gesamten Kiefer der Verlust nur eines Pfeilerzahnes meist zu deren
Unbrauchbarkeit führt.
Vorzüge von festsitzendem Zahnersatz
Dennoch wird schnell klar, daß im Gegensatz zu einer
herausnehmbaren Prothese der Kaukomfort von festsitzendem Zahnersatz
dem der natürlichen Bezahnung am nächsten kommt. Die
Tatsache, daß es sich um Ersatz handelt, wird rasch
verdrängt, denn der Ersatz wird im Munde gebürstet und nicht
nach Herausnahme in der Hand.
Insgesamt ist die Hygienisierbarkeit von festsitzendem Zahnersatz gegenüber herausnehmbarem Zahnersatz überlegen.
Die Belastung einzelner Zähne wird in maximaler Weise auf die
übrigen mit verteilt. Zuvor vorhandene Fehlstellungen können
in gewissem Umfange korrigiert werden. Die Gewöhnung erfolgt
sehr rasch, da der Patient sich nicht selbst vom Ersatz befreien kann.
Zuvor eingetretener Stützzonenverlust wird dauerhaft ausgeglichen,
kompensatorische Ausweichbewegungen beim Kauen und Seitenabweichungen
werden normalisiert, Kiefergelenksbeschwerden bilden sich oft rasch
zurück. Prothesendruckstellen können naturgemäß
nicht auftreten.
Die Überlegenheit von NEM- Legierungen
Im Unterschied zu rostfreiem Edelstahl, aus dem beispielsweise
die Trommel der Waschmaschine besteht (V2A/V4A- Stahl-
"Versuchsschmelze 2/4 Austenit" nach Harry Bearley, 1913, Eisen mit
flüssiger Chromphase), enthält eine mundbeständige
dentale Nichtedelmetallegierung ca. 60% Kobalt, 30% Chrom, 6%
Molybdän, in kleineren Anteilen Kohlenstoff, Silizium und Mangan,
Eisen hingegen nur in Spuren. Allergieauslösendes Nickel ist nicht
enthalten.
Ein hohes Elastizitätsmodul ermöglicht grazile Gestaltung
auch über große Spannweiten, da Kronenränder sich nicht
biegen lassen, ist eine aufgebrannte Keramikverblendung weitaus
stabiler und beständiger als auf einem Goldgerüst. Diese
Materialeigenschaften setzen eine exakte Paßform voraus,
Korrekturen beim Eingliedern sind allenfalls in der Bißhöhe
durch Einschleifen in geringem Umfang möglich. Um die Situation in
der Mundhöhle mit hinreichender Genauigkeit auf ein
zahntechnisches Arbeitsmodell übertragen zu können,
müssen genau aufeinander abgestimmte Modellmaterialien
(Superhartgipse) und Abformmassen eingesetzt werden. Additionsvernetzte
Silikone, die beim Aushärten die größte
Formstabilität bieten, weil im Gegensatz zu den
kondensationsvernetzten Materialien keine ausgeschnittenen
Wassermoleküle die Ketten schrumpfen lassen, gibt es erst seit den
1980er Jahren für den Dentalmarkt. Auch aus diesem Grunde
waren Einstückgußbrücken zur Versorgung des
gesamten
Kiefers zuvor nicht möglich. (Die Herstellung von Einzelkronen,
ihre Fixation im Sammelabdruck, womöglich noch im
dreidimensionalen Puzzle einer Gipsabformung und das Einlöten von
Zwischengliedern bergen so viele Fehlermöglichkeiten in der
Herstellung der exakten horizontalen Dimension der Brücke,
daß oft nach drei- bis viermaliger vergeblicher Einprobe von dem
Vorhaben einer zirkulären Brücke abgelassen werden
mußte.) Konnten Goldlegierungen noch im sehr gefährlichen
und fehleranfälligen Schleudergußverfahren mittels
Handschleuder und Schweißbrenner verarbeitet werden, so sind NEM-
Legierungen nur im Gußautomaten mit induktiver Erhitzung des
Materials unter technisch standardisierten Parametern verarbeitbar.
Ein Problem stellt für jeglichen Zahnersatz seine Abnutzung im
Munde dar. Nagetieren wachsen daher ihre Nagezähne lebenslang
nach, Elefanten als Pflanzenfresser von Ästen und Rinde wechseln
sechs mal im Leben ihre Backenzähne, beim Menschen bewirkt der
Hartsubstanzverlust durch Kauen, mehr noch durch Knirschen, die
Anlagerung von Tertiärdentin im Zahninneren durch die lebende
Pulpa.
Kronen hingegen, die oftmals aufgrund von Platzproblemen nur in
Mindeststärke hergestellt worden sind, werden rasch durchgebissen.
Winzige Löcher in der Kaufläche der Krone gewähren
Eintritt für Beläge und Bakterien zu dem sich darunter
befindlichen beschliffenen Zahnstumpf. Da in diesem Bereich nicht
gebürstet werden kann, führt dies zur raschen kariösen
Zerstörung des Stumpfes, die zudem lange Zeit unbemerkt bleiben
kann, weil im Gegensatz zum natürlichen Zahn, der daraufhin
einbricht, die Metallkrone ansonsten intakt bleibt.
NEM- Kronen nutzen sich aufgrund ihrer großen Härte in
weitaus geringerem Maße ab als Kronen aus Goldlegierungen, so
daß die unbemerkte kariöse Kronenzerstörung viel
seltener auftritt. Man hat zwar versucht, Goldlegierungen hoher
Härte herzustellen, die diese Probleme in geringerem Maße
aufweisen; zum einen erreichen sie aber trotzdem nicht die
Materialeigenschaften einer dentalen NEM- Legierung, zum anderen sind
sie durch Beifügen von Platin, Palladium und anderen Edelmetallen
noch sehr viel teuerer als die klassische Gold- Platin-
Legierung.
Wenn es durchaus eine geringe Zahl von Menschen gibt, die eine
Goldallergie entwickeln, so ist die Zahl der Menschen mit einer
Allergie auf eine dentale NEM- Legierung nochmals um
Größenordnungen geringer. Dies kommt u.a. dadurch zustande,
daß eine NEM- Legierung im Munde kaum Metallionen abgibt.
Einziger Nachteil dieser Legierung ist ihre silbrige Farbe, die im
Gegensatz zu im Munde sichtbarem Gold einen weniger edlen optischen
Eindruck hinterläßt- geschuldet einer jahrhundertelangen
Ansicht, daß hochwertige zahnärztliche Restaurationen aus
Gold sein müssen.
Vollkeramik
Am Kronenrand einer Metallkeramikverblendkrone muß die
Keramikverblendung dünn werden, da ansonsten übermodellierte
Kronen zu mangelnder Hygienisierbarkeit und somit
Periodontalerkrankungen führen würden. Eine ausreichende
Transparenz der Keramikverblendung ist in diesen Bereichen oft nicht
mehr möglich, im Gegensatz zum natürlichen Zahn wirkt der
überkronte Zahn stumpf. Werden höchste ästhetische
Anforderungen gestellt, so können in diesen Fällen gepreßte
Vollkeramikkronen zum Einsatz kommen. Auch kleine dreigliedrige
Brücken aus Vollkeramik sind möglich. Eine Befestigung kann
adhäsiv erfolgen (siehe Artikel 4/2012).
Nachteilig wirken sich neben höheren Kosten der höhere
Hartsubstanzabtrag der Stümpfe aus, der bei vitalen Zähnen
eher noch als beim Beschleifen für Metallkeramikkronen zum
Absterben der Pulpa führen kann. Ein Trepanationsversuch zur
Wurzelkanalbehandlung, der bei Metallkronen naturgemäß ein
Loch in der Kaufläche nach sich zieht, welches nach Therapieende
meist problemlos wieder verschlossen werden kann, bewirkt bei einer
Vollkeramikkrone zumeist ihre völlige Zerstörung. Selbst
Einschleifmaßnahmen können zur Kronenzerstörung
führen. Entsprechend höher als bei
Metallkeramikverblendkronen ist die Bruchgefahr bei Vollkeramikkronen.
In jedem Fachartikel, der derzeit zum Thema Zirkonoxidkeramik
veröffentlicht wird, ist zu lesen, daß
Vollkeramikrestaurationen die Stabilität von
Metallkeramikrestaurationen als Standardmaß nicht erreichen.
Vollkeramikkronen sollten daher bei Menschen, die mit den Zähnen
knirschen, und das sind nicht wenige, besser nicht zum Einsatz kommen.
Natürlich sind die modernen Materialien, aus denen
Vollkeramikrestaurationen bestehen, in Stabilität und
Ästhetik nicht mit den früheren Jacketkronen zu vergleichen,
die lange vor der Einführung von Metallkeramikverblendungen das
Maß aller Dinge in Sachen zahnmedizinischer Ästhetik waren.
Auf einem Frontzahnstumpf mit mindestens 1 mm breiter Stufe wurde auf
dem Stumpfmodell Platinfolie aufgerollt, auf der dann die Keramikmassen
schichtweise aufgetragen und gebrannt wurden.
Eine Schrumpfung von über 30% bei den mehrfachen
Brennvorgängen erforderte eine dementsprechende
Übermodellation durch den Zahntechniker. Jahrelange handwerkliche
Erfahrung und großes Geschick waren dazu vonnöten. Zuletzt
mußte die Platinfolie ausgebrannt werden. Innere Spannungen in
der Krone führten dabei in vielen Fällen zu ihrem
Zerspringen. Zur breiten Anwendung gelangte deshalb die Jacketkrone
nie- der Aufwand war zu hoch.
Kunststoffrestaurationen
Trotz nicht vorhandener ausreichender Abrasionsfestigkeit wurde immer
wieder versucht, billigere und leichter zu verarbeitende Kunststoffe in
verschiedener Form anzuwenden. Plastmantelkronen anstelle von
Vollkeramikkronen waren auf der dem Gaumen zugewandten Fläche
innerhalb kürztester Zeit durchgebissen.
Bei Kunststoffverblendungen wurde mit aufgetragenen kleinen
Metallkügelchen auf dem Metallgerüst der Krone versucht, die
Verblendung auf diese Weise mit dem Metall sicher zu verankern,
manchmal reichten diese Verblendungen auch über die
Kaufläche, was durch Abrasion zur raschen Bißsenkung
führte.
Einzig die heute angewendete adhäsive Verbindung zwischen
Kunststoffverblendung und Metall nach Siliziumbedampfung und
Silanisierung der zu verblendenden, nicht kautragenden Oberfläche,
beispielsweise bei Außenteleskopkronen, bietet ausreichende
Haltbarkeit über einen längeren Zeitraum. Kunststoff hat
hierbei den Vorteil, geringfügige Biegungen der
Außenteleskopkrone elastisch besser abzufangen, als etwa
Aufbrennkeramik.
Ende der 1990er Jahre wurde erneut der Versuch unternommen,
Kunststoffkronen und -brücken zu etablieren.
Glasfaserverstärkte Restaurationen sollten die nötige
Stabilität und Abrasionsfestigkeit ermöglichen- jedoch erwies
sich nach wenigen Jahren der Versuche in den Praxen am Patienten
wiederum deren Unzulänglichkeit.
Differentialindikation von festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz
Eine verkürzte Zahnreihe muß bis mindestens zum
zweiten Prämolaren festsitzend versorgt sein. Kürzere
Freiendlücken können festsitzend nur implantatgetragen oder
mit herausnehmbaren Prothesen behandelt werden. Eine Kombination von
festsitzendem Zahnersatz im Frontzahnbereich mit einer herausnehmbaren
Teilprothese für den Seitenzahnbereich ist möglich und bietet
mehr Komfort, als wenn auch die fehlenden Frontzähne mit der
Prothese ersetzt werden; trotzdem dominiert hierbei für den
Patienten psychisch die herausnehmbare Teilprothese.
Theoretisch kann eine zirkuläre Brücke für einen Kiefer
auch auf nur vier Pfeilerzähnen eingegliedert werden, sofern diese
strategisch günstig angeordnet sind, beispielsweise auf zwei
Eckzähnen und zwei zweiten Molaren. Ehe man als Zahnarzt aber ein
solches Therapiemittel eingliedert, ist genauestens zu prüfen, wie
es um die Befestigung der Zähne im Kiefer bestellt ist. Sollten
die übrigen Zähne durch eine Periodontalerkrankung und damit
einhergehender Lockerung verlorengegangen sein, ist sehr
wahrscheinlich, daß diese auch nicht vor den restlichen
Pfeilerzähnen haltmachen wird. Eine herausnehmbare, problemlos zu
erweiternde Teilprothese wäre hier sicherlich besser. Auch ein
vorliegender Nikotinabusus spricht aus den gleichen Gründen gegen
eine festsitzende zirkuläre Brücke, denn das Rauchen
fördert Periodontalerkrankungen in erheblichem Maße. Ein
weiterer Grund, der gegen die Anfertigung einer zirkulären
Brücke auf nur vier Pfeilern spräche, wäre die volle
Bezahnung im Gegenkiefer. Der Kaudruck würde selbst bei gesunder
Befestigung der Pfeilerzähne diese rasch lockern. Sollte jedoch
der Gegenkiefer in gleichem Maße in der Zahnzahl bereits
reduziert sein, könnte man durchaus die zirkuläre Brücke
auf vier Pfeilern anfertigen. Eine zusätzliche Abstützung auf
dem Kieferkamm, wie sie durch eine herausnehmbare Teilprothese
möglich ist, wäre dann überflüssig. Unzulässig
ist aber in jedem Fall die noch in älteren Lehrbüchern
beschriebene Schwächung des Gegenkiefers durch Zahnextraktionen,
um eine zirkuläre Brücke doch eingliedern zu können.
Sollte der Wunsch des Patienten nach festsitzendem Zahnersatz sehr
ausgeprägt sein, wäre implantatgetragener Zahnersatz das
Mittel der Wahl. (Ein diesbezüglicher Artikel erscheint auf dieser
Website voraussichtlich im Juli 2013.)
Als Faustregel gilt, daß die Zahl der ersetzten Zähne
mindestens der Zahl der Pfeiler einer Brücke entsprechen
muß; je nach Befestigung der Zähne im Kiefer
(Knochenverlust, Wurzellänge und- oberfläche, Position im
Kiefer, Kaudruck, Parafunktionen etc.) und Wertigkeit der
Stümpfe (Stiftaufbau, Restzahnsubstanz) kann oder muß von
dieser Regel abgewichen werden.
Einzelne endständige Molaren, auch Weisheitszähne,
insbesondere dann, wenn sie keinen Antagonisten haben, müssen in
die Brücke einbezogen oder zuvor entfernt werden. Andernfalls
werden sie zum Gleithindernis bei Seitbewegungen des Unterkiefers oder
sie wandern ab und verlieren den Kontaktpunkt, was durch schlecht
entfernbare Speisereste zu tiefen Knochentaschen führen kann.
Unverzichtbar ist die Demonstration einer individuellen Bürststechnik nach Eingliederung von Brücken.
Zahnseide kann naturgemäß nur noch zwischen mehreren
Brücken oder Einzelkronen zur Anwendung kommen, zugleich ist die
Reinigung von verblockten Zähnen mittels Interdentalbürste
oft nur schwer möglich, wenngleich unverzichtbar. Die
Zwischenglieder werden zulasten einer natürlichen Zahnform
hygienisierbar vom Zahntechniklabor gestaltet. Entgegen früherer
Überzeugungen gibt es nirgendwo in der Mundhöhle eine
Selbstreinigung von Zahnflächen, daher ist die Reinigung von
diesen teuren Therapiemitteln systematisch zu demonstrieren und
einzuüben mit dem Patienten.
Leider ist zu beobachten, daß jahrzehntelange Bemühungen von
Patienten um ihre Zähne und Restaurationen innerhalb von wenigen
Wochen zunichte werden, wenn diese pflegebedürftig werden und
nicht mehr selbst in der Lage sind, adäquat zu bürsten. Sind
viele Angehörigen mit dem Übergang zur "Fremdzahnpflege"
überfordert und machen diese erst nach Anleitung durch den
Zahnarzt, die oft erst dadurch zustande kommt, daß ein massiver
Behandlungsbedarf eingetreten ist, so funktioniert dieser Übergang
auch bei professioneller Altenheimpflege meist nicht reibungslos. Der
Grat zwischen nicht hinzunehmender Bevormundung von Patienten, die
diese Pflege noch sehr gut selbst bewerkstelligen können und
Vernachlässigung der Zahn- und Prothesenpflege ist schmal. Abhilfe
kann eine regelmäßige Kontrolluntersuchung mindestens
halbjährlich in den Heimen, organisiert von der Zahnarztpraxis in
Absprache mit den Pflegekräften oder die halbjährliche
Veranlassung von Kontrolluntersuchungen durch entspechend
sensibilisierte pflegende Angehörige bieten.